ỨNG DỤNG NỘI SOI KHỚP TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THỂ THAO KHỚP GỐI – Hội Y Học Thể Thao

Chấn thương thể thao ngày càng trở nên phổ biến do đặc thù của các môn thể thao và do số người luyện tập thể thao ngày càng tăng. Chấn thương gối rất hay gặp vì đây là một khớp chịu lực rất lớn, đồng thời dễ bị va chạm trong quá trình luyện tập và thi đấu thể thao. Vì vậy nhu cầu có một phương pháp điều trị phù hợp, hội đủ các yếu tố (1) Phục hồi tốt cấu trúc giải phẫu học vùng mô bị tổ thương; (2) Ít xâm phạm các mô lành; (3) Có thể tập phục hồi sớm giúp bệnh nhân có thể trở lại hoạt động trước chấn thương là rất cần thiết. Những năm gần đây phẫu thuật nội soi khớp đang trở nên phổ biến và được ứng dụng rộng rãi vì khả năng đáp ứng được các yêu cầu khắt khe trong điều trị chấn thương thể thao.

Khớp gối gồm khớp chày-đùi là khớp giữa xương đùi bên trên và xương chày bên dưới và khớp chè-đùi là khớp giữa xương bánh chè và mặt khớp xương đùi (ròng rọc xương đùi) (Hình 1 và Hình 2).

Có 4 dây chằng chính giữ vững khớp chày đùi (Hình 1), đó là: 

• Anterior cruciate ligament – ACL: Dây chằng chéo trước (DCCT)
• Posterior crucate ligament – PCL: Dây chằng chéo sau (DCCS)
• Medial collateral ligament – MCL: Dây chằng bên trong (DCBT)
• Lateral collateral ligament – LCL: Dây chằng bên ngoài (DCBN)

Trong đó DCCT được xem là dây chằng quan trọng nhất, giúp gối hạn chế vận động xoay và không cho mâm chày trượt ra trước quá mức khi duỗi. Vì vậy dây chằng chéo trước dễ bị tổn thương khi gối xoay đột ngột hoặc chịu lực tác động lớn từ sau tới (các cú chùi bóng trong bóng đá, trụ chân tiếp đất sau bật nhảy cao). DCCS ngược lại có tác dụng giữ không cho mâm chày trượt ra sau. Hai DCBT và DCBN giữ vững khớp gối trên mặt phẳng đứng ngang.   

Ngoài các dây chằng trên còn có các cấu trúc khác giúp làm vững khớp gối: gân tứ đầu, gân bánh chè, cánh trong và ngoài bánh chè, bao khớp, các cơ bắp quanh khớp và nhiều dây chằng tinh vi khác (Hình 2). Đặc biệt dây chằng cánh trong và dây chằng cánh ngoài bánh chè có tác dụng giữ xương bánh chè chuyển động tương thích với ròng rọc xương đùi một cách tối ưu, giúp cho khớp chè đùi vận động ổn định đồng thời bảo vệ mặt sụn của khớp này tránh khỏi chấn thương.

Sụn khớp gối gồm lớp sụn bao phủ mặt khớp mâm chày, lồi cầu và xương bánh chè (cartilage) (Hình 1 và 2) và cấu trúc sụn chêm trong và ngoài (meniscus) có tác dụng hấp thụ chấn động bảo vệ mặt khớp và góp phần giữ vững khớp (Hình 1). Một cấu trúc đặc biệt quan trọng trong việc nuôi dưỡng sụn khớp là xương dưới sụn (Hình 2), khi bị tổn thương nặng có thể khiến lớp sụn bên trên bị hủy hoại theo nên nó là mục tiêu chính trong điều trị các khuyết hổng sụn mức độ nặng.

1.  Chấn thương phần mềm quanh khớp

Bao gồm các chấn thương gân, cơ, mô dưới da quanh khớp: gân bánh chè, gân cơ tứ đầu, gân cơ hamstring … Tùy vào mức độ chấn thương mà có hướng điều trị phù hợp, từ điều trị bảo tồn bằng phương pháp R.I.C.E (rest – ice – compression – elevation) và vật lý trị liệu cho đến phẫu thuật mổ hở khâu nối hoặc tái tạo cấu trúc.

2.  Chấn thương hệ thống dây chằng khớp gối

a.  Dây chằng chéo trước: Rất hay gặp, chiếm 70% – 80% chấn thương dây chằng ở vùng gối. Thường gặp khi nạn nhân té trong lúc đang thực hiện những động tác đổi hướng đột ngột (đặc biệt những môn đối kháng đồng đội như bóng đá, bóng rổ…) hoặc tai nạn sinh hoạt – lao động khi khớp gối đang xoay quá mức (Hình 3).

b.  Dây chằng chéo sau: Là chấn thương trong những va chạm nặng, ít gặp hơn. Tuy không đóng vai trò quan trọng như DCCT nhưng khi DCCS bị tổn thương có thể khiến DCCT bị rách dãn thứ phát.

c.  Dây chằng bên trong: Thường do cơ chế va chạm trực tiếp hoặc gối bị dạng ngoài quá mức.

d.  Góc sau ngoài gối (posterolateral corner): Thường do cơ chế va chạm rất nặng. Gồm chấn thương Dây chằng bên ngoài + Dây chằng mác khoeo + Gân cơ khoeo …

Hình 5: trật khớp chè đùi do chấn thương

e.  Tổn thương dây chằng cánh trong bánh chè hoặc trật khớp chè đùi bẩm sinh:

Là tình trạng xương bánh chè di lệch hoặc có khuynh hướng di lệch ra bên ngoài khớp gối, không còn ở vị trí bình thường của nó trên ròng rọc xương đùi (Hình 5), do sự lỏng lẻo dây chằng cánh trong bánh chè. Dù nguyên nhân là chấn thương hay bẩm sinh, sự mất ổn định bánh chè không điều trị thích hợp sẽ dẫn đến tổn thương khó hồi phục của sụn khớp chè-đùi hay thậm chí gây biến dạng, vẹo hoặc ngắn chân nếu tình trạng bắt đầu từ tuổi nhỏ.

f. Tổn thương phức hợp dây chằng:

• Dây chằng chéo trước + Dây chằng bên trong + Sụn chêm (tam chứng đau khổ) (Hình 4)
• Dây chằng chéo sau + Dây chằng bên ngoài
• Dây chằng chéo trước + Dây chằng chéo sau + Dây chằng bên trong (phức tạp)

3.  Chấn thương sụn khớp

a.  Dập rách sụn chêm: 75% số trường hợp đứt dây chằng chéo trước sẽ kèm theo tổn thương khác, thường gặp nhất trong số đó là rách sụn chêm (Hình 6). Vết rách sụn chêm để lâu không điều trị gây dập vỡ sụn khớp, kẹt khớp, viêm – tràn dịch – đau khớp kéo dài, thoái hóa khớp sớm.

b.  Dập vỡ sụn khớp: là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất gây đau khớp gối mạn tính, đau tăng khi chịu lực hoặc vận động, tổn thương thường xảy ra ở sụn lồi cầu và sụn khớp chè đùi (Hình 7). Nguyên nhân chủ yếu do chấn thương đụng dập trực tiếp hoặc gián tiếp (vd, té chống chân khiến các mặt khớp va đập vào nhau), chấn thương có thể là đột ngột hoặc tích tụ kéo dài (vd, do các vận động quá tải như leo cầu thang, quỳ gối, xách nặng…). Điều trị nội khoa hay ngoại khoa tùy theo mức độ tổn thương, mức độ nặng khi tổn thương có bao gồm lớp xương dưới sụn. Nói chung cần cố gắng tái tạo lại sự trơn láng và đặc tính đàn hồi hấp thu chấn động của sụn tự nhiên. 

4.  Chấn thương xương

a.  Dập – gãy – lún xương dưới sụn các cấu trúc mâm chày – lồi cầu – bánh chè: thuộc loại gãy phạm khớp, nếu không điều trị nắn chỉnh lại mặt khớp tối ưu sẽ gây ảnh hưởng nặng nề đến chức năng khớp gối, nguy cơ tàn phế cao.

b.  Vỡ tách một mảnh sụn xương: là tình trạng một phần xương dưới sụn tách rời khỏi phần xương xung quanh nó, khiến cho cả khối xương-sụn trở nên lỏng lẻo hoặc rơi ra rồi trôi nổi trong ổ khớp. Nguyên nhân có thể do bệnh viêm sụn xương bóc tách (osteochondritis dissecan) (Hình 9) thường gặp ở trẻ em hoặc do chấn thương trực tiếp vào phần sụn xương. 

Phẫu thuật nội soi khớp gối đáp ứng được các yêu khắc khe trong điều trị chấn thương thể thao nhờ các ưu điểm sau:

• Ít xâm phạm.
• Thấy rõ vị trí các mốc giải phẫu.
• Thao tác đúng vị trí cần phục hồi với độ chính xác cao.
• Có thể tập phục hồi sớm sau phẫu thuật.

Do đó, phẫu thuật điều trị bằng nội soi khớp là phương pháp điều trị hữu hiệu và hiện đại cho các chấn thương vùng gối ở người luyện tập thể thao.

1. Nội soi khớp gối là gì?

Là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, bằng cách đưa vào bên trong khớp gối một camera siêu nhỏ kết nối với màn hình lớn bên ngoài để quan sát, sử dụng các dụng cụ được thế kế riêng cho nội soi khớp (Hình 10) phẫu thuật viên có thể thực hiện các công việc chẩn đoán, can thiệp hoặc hướng dẫn cho các thao tác ngoài khớp chỉ với vài đường rạch da nhỏ (#0.5cm) mà không cần phải mở khớp bằng đường mổ lớn truyền thống.    

2.  Điều trị các chấn thương dây chằng bằng nội soi khớp:

a.  Tái tạo dây chằng chéo trước: 

Mục đích của điều trị là tái tạo DCCT mới với các tính chất và chức năng càng giống với DCCT tự nhiên càng tốt, bằng cách cấy một mảnh ghép gân vào đường hầm xương được khoan theo đúng vị trí giải phẫu của DCCT, sau đó cố định mảnh ghép này bằng các thiết bị có vật liệu tương thích cơ thể.  

Nguồn mảnh ghép gân gồm hai nguồn chính: từ tự thân bệnh nhân (autograft) và từ người hiến tặng (allograft) (không là lựa chọn đầu tay của phẫu thuật viên vì nhiều nguy cơ nhiễm trùng, kém bền và khó tiếp cận trong điều kiện Việt Nam hiện tại). Các nguồn mảnh ghép tự thân thường dùng gồm:

• Gân hamstring
• Gân bánh chè 
• Gân tứ đầu
• Gân mác dài (không là lựa chọn hàng đầu)

Hiện nay nhiều kỹ thuật cố định mảnh ghép được áp dụng với nhiều loại vật liệu khác nhau (implant). Các kỹ thuật hiện đang được áp dụng:

• Kỹ thuật 1 bó
• Kỹ thuật 2 bó

Các loại vật liệu cố định tuy đa dạng nhưng có 3 nhóm chính thường được dùng hiện nay:

• Vít chèn: tự tiêu, không tự tiêu, TCP…
• Vòng treo: cố định (endobutton, XObutton), thay đổi (TightRope)
• Chốt ngang: Crosspin, Bio-transfix…
• Và một số dụng cụ cố định khác

Chúng tôi trình bày vấn đề này chi tiết hơn trong bài viết khác (link).

b.  Tái tạo dây chằng chéo sau:

Phương pháp thực hiện tương tự dây chằng chéo trước. Tuy nhiên do vị trí đặc biệt (nơi bám ở xương chày của dây chằng chéo sau ngay trước bó mạch khoe gồm động mạch, tĩnh mạch và thần kinh) nên đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và tay nghề (Hình 12). 

c. Chẩn đoán, hướng dẫn các thao tác ngoài khớp, xử lý các tổn thương sụn kèm theo và đánh giá kết quả điều trị ngay trong cuộc phẫu thuật:

– Dây chằng bên trong:

• Cấp tính:
  • Đứt dây chằng → khâu phục hồi.
  • Dãn – rách dây chằng → điều trị bảo tồn.
• Mãn tính:
  • Độ I, II: → tập mạnh cơ để phục hồi.
  • Độ III:→ phục hồi bằng tạo hình dây chằng.

– Dây chằng bên ngoài hay phức hợp sau ngoài:

• Cấp tính: → khâu phục hồi – tăng cường.
• Mãn tính:
  • Tạo hình dây chằng.
  • Chuyển ghép gân.
  • Phục hồi phức hợp sau ngoài bằng gân cơ bán gân, gân Achilles, gân ghép đồng loại …

d. Phục hồi dây chằng cánh trong bánh chè:

Có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi khớp, các mũi chỉ khâu nối đường rách của dây chằng cánh trong bánh chè được quan sát trực tiếp với camera (Hình 14), vì thế kỹ thuật có khả năng tái tạo chính xác và phù hợp sinh cơ học. Ngoài ra còn có thời gian hồi phục ngắn và có tính thẩm mỹ do sẹo mổ nhỏ (#3-5mm) nên được lựa chọn ưu tiên hơn so với phương pháp mổ mở truyền thống. 

e.  Phục hồi các tổn thương phức hợp:

Điều trị tổn thương tam chứng đau khổ hoặc các tổn thương phức hợp đa dây chằng là những thách thức chung của các phẫu thuật viên chỉnh hình trên thế giới. Chiến lược điều trị không chỉ quan tâm đến phục hồi giải phẫu mà còn là bài toán hài hòa chức năng, mục đích của các cấu trúc, sao cho tối ưu được chức năng tổng thể, đáp ứng được phần nào nhu cầu và kỳ vọng của bệnh nhân. Vì vậy điều trị các tổn thương phức hợp đòi hỏi bác sĩ điều trị phải có kinh nghiệm và tay nghề cao, cũng như sự quyết tâm của người bệnh bởi quá trình hồi phục thường kéo dài.

f.  Những kỹ thuật khác:

• Cắt giải áp co rút cánh bánh chè.
• Cắt plica …

3.  Điều trị chấn thương sụn bằng nội soi khớp:

a.  Sụn chêm:

Có nhiều kỹ thuật cũng như thiết bị hỗ trợ điều trị tổn thương sụn chêm. Nhưng quan trọng nhất cần phải đánh giá khả năng sống còn (đặc biệt là yếu tố máu nuôi) và độ vững của sụn rách. Quyết định cắt bỏ hay khâu bảo tồn ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị, việc giữ lại phần sụn không thích hợp có thể khiến cho các biến chứng thứ phát trên sụn khớp (cartilage) nặng nề hơn. Các kỹ thuật thường dùng gồm: 

• Cắt tạo hình sụn chêm.
• Khâu sụn chêm rách.
• Kỹ thuật inside-out, outside-in, all inside (Hình 15).

b.  Dập sụn xương:

Được nhận thấy là một trong những nguyên nhân chính gây đau khớp gối, tổn thương dập sụn xương đang được nghiên cứu chuyên sâu và rộng rãi trên khắp thế giới. Nhiều phương pháp cơ học lẫn sinh học được đề xuất để điều trị tổn thương này:  

• Gọt tạo hình lại mặt sụn.
• Khoan xương kích thích (microfracture) (Hình 16).
• Chuyển sụn.
• Ghép tế bào sụn.

c.  Lấy bỏ sạn khớp (chuột khớp):

Là các cấu trúc lỏng lẻo, trôi nổi trong khoang khớp gối, nguồn gốc có thể là mảnh vụn sụn khớp tích tụ to dần, miếng sụn xương do gãy bóc tách,…. Nếu không lấy ra có thể gây các triệu chứng kẹt khớp, đau khớp, tràn dịch -viêm khớp và tổn thương sụn khớp tiến triển.

4.  Vai trò chẩn đoán, hướng dẫn thao tác và đánh giá kết quả trong điều trị các vấn đề của xương:

• Kết hợp xương mâm chày.
• Tạo hình lại mặt khớp trong lún cũ mâm chày.
• Hướng dẫn chỉnh trục chi dưới.

Bài viết đã tóm lược những ứng dụng chính của phẫu thuật nội soi trong điều trị các tổn thương khớp gối. Với những ưu điểm đường mổ nhỏ ít xâm phạm, thấy rõ vị trí các mốc giải phẫu thời gian thực, thao tác đúng vị trí cần phục hồi với độ chính xác cao, có thể vận động sớm sau mổ, phẫu thuật nội soi khớp gối đang trở thành lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên trong điều trị chấn thương thể thao.